药品不良反应信息登记表

声明：此报告将根据国家要求上报“药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统”，请提供真实信息，我们承诺对您的信息保密，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。感谢您对本公司药物警戒工作的大力支持。

患者信息
患者姓名：
性别：*
出生日期：*
体重：
公斤（Kg）
联系方式：*
请至少留下一种联系方式
手机：

手机号请分别填写“国际区号”和“手机号”。

中国大陆及港澳台的国际区号分别为：

中国：86；香港：852；澳门：853；台湾：886

例如：86-00000000000

座机：

座机请分别填写“区号”和“电话号”。

电子邮箱：
目前患有的疾病
疾病名称：

请填写目前患有的所有疾病。

如患有多种疾病，请完整填写，并用标点符号隔开，

例如：高血压、糖尿病、乙肝。

本次治疗所用我公司药品信息
药品名称：*
生产企业：*

请填写药品的生产企业名称。

药盒及药品说明书上均印有药品生产企业名称。

生产批号：*

请填写药品的生产批号。

药盒及药品内包装上均印有药品生产批号。

如生产批号不明可点选该项中的“不详”。

规格：

请填写药品的规格。

药盒、说明书及药品内包装上均印有规格，例如：10mg。

批准文号：

请填写药品的批准文号。

药盒及说明书上均印有药品批准文号，

例如：国药准字H20110033。

用药原因：
给药途径：*

请填写药品的给药途径，例如：口服。

如有多种给药途径，请完整填写，并用标点符号隔开，例如：口服、阴道给药。

用药时间：
用药天数：
用法用量：*

请填写药物的用法用量，例如：每次1片，每日3次。

每次用药量的单位请在下拉选框中点选，如下拉选框中没有适宜的单位可选，请点选该项中的“其他单位”，并在“其他单位”处填写相应的单位名称。

每次

每日

次

确定添加

药品名称 用药天数 修改 操作
合并用药信息

合并用药指除我公司药品外所使用的其他药品。

合并用药：

填写举例：

头孢氨苄片：肺炎

不良反应信息
不良反应症状：*

请填写使用药品出现的不良反应症状（不适症状）。如有多种不良反应症状，请完整填写，并用标点符号隔开，例如：恶心、呕吐、发热、皮疹。

发生时间：*
不良反应发生地：*
目前不良反应症状的结果：*
痊愈时间：
停药或减少药量后，不良反应症状是否消失或减轻？*
再次使用药品后，是否再次出现同样的不良反应症状？*
不良反应过程描述：*

请尽量详细的对不良反应的动态变化过程进行描述。

填写举例：

因xx原因于xx年xx月xx日开始服用xx药品。xx年xx月xx日出现了xx不良反应症状。于xx年xx月xx日做了xx检查（例如：血常规、尿常规、B超等），检查的结果是xx。xx年xx月xx日对不良反应采取了xx措施（例如：停药、减少药量、服用治疗药物等）。不良反应的结局为xx（例如：xx年xx月xx日不良反应症状缓解，xx年xx月xx日不良反应症状消失等）。

相关重要信息
以前使用任何药物是否出现过不良反应？
请对应填写药物名称及不良反应症状:

填写举例：

头孢氨苄片：皮疹

家人以前使用任何药物后是否出现过不良反应？
请对应填写药物名称及不良反应症状，并注明家人与患者的关系：
（如：患者的父亲）

填写举例：

父亲，头孢氨苄片：皮疹

请根据实际情况点选：
其他重要信息：
填表人信息
是否为患者本人：*
填表日期：*
联系方式：*
请至少留下一种联系方式
手机：

手机号请分别填写“国际区号”和“手机号”。

中国大陆及港澳台的国际区号分别为：

中国：86；香港：852；澳门：853；台湾：886

座机：

座机请分别填写“区号”和“电话号”。

电子邮箱：
其他需要说明的情况
注：

1、表中带的项目为必填项。

2、点击可查看填写帮助。

3、如有任何疑问请与我们联系：

0316-5976162、0316-5976185（注射用盐酸瑞芬太尼、枸橼酸芬太尼注射液、盐酸替利定口服溶液、盐酸右美托咪定注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液）

010-61409099（吲达帕胺片、硝苯地平缓释片（Ⅰ）、洛芬待因片、磷酸可待因片、氨酚待因片（Ⅰ）、氨酚待因片（Ⅱ）、复方甘草片、奥美拉唑肠溶片、茴拉西坦分散片、氨酚氢可酮片）

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